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从湛江第三方支付模式看医保支付价制定规则 转自新康界

  

湛江第三方支付试行给他最深刻的感受主要是药品临床使用变得越来越规范化,医保支付会干预辅助性用药的使用会否按说明书使用,医生处方有无不合理的大处方等等。

据网上流传的《基本医疗保险药品支付标准制定规则》(讨论稿)中所述,医保支付标准的制定分为确定具体政策和核定支付标准两个环节,其中,确定支付标准制定的具体政策由各省人社部门同相关部门广泛征求多方意见确定,支付标准可由地市级以上统筹区域组织核定,具备条件的省份也可以根据本地实际,以省为单位统一核定。湛江医保支付模式作为目前地市级少有的走在前面的“三医联动”的试点模式,特别值得关注其第三方支付的模式。

早在2013年4月,湛江市社会保险基金管理局通过招标引入海虹控股下属子公司中公网医疗信息科技有限公司(简称为“中公网“,下同)进行医保智能审核体系的建设。2014年5月,社保局委托中公网作为第三方治疗服务机构为湛江市全体医疗保险的参保人的医疗就诊提供全程服务。2015年9月镇江医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运营。

据湛江当地多年招商经验的老盒介绍,湛江第三方支付试行给他最深刻的感受主要是药品临床使用变得越来越规范化,医保支付会干预辅助性用药的使用会否按说明书使用,医生处方有无不合理的大处方等等。老盒认为随着“湛江模式”的推进,万能神药在湛江的市场规模将逐渐萎缩。

按《基本医疗保险药品支付标准制定规则》(讨论稿),支付标准标准以按照药品通用名称统一制定为方向,引入同种药品价格比较、同品种不同规格剂型药品差比价、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法对支付标准进行修正。起步阶段,可以按照不同企业生产的药品分别制定支付标准,此时要根据定点医疗机构实际采购价、采购量等因素,计算相应品规的平均价格,并以此为基础,制定支付标准。

“湛江模式”的医保支付价格库的建设主要依托于多年来在医药流通领域积累的数据进行整合,协助医疗机构与药品、医用耗材供应商建立和谐的价格形成机制,在医保支付价格的约束下,通过市场的自动调节,形成药品、医药材料、医疗器械等支付价格和付费方式。如药品的价格形成就会根据同类药品的成本-效益分析指标,结合历史价格和用量,计算出每个药品对应的医保支付价格,同时定期将排名情况进行公布,促进生产厂家之间的良性竞争。由此看来,“湛江模式”更偏向于根据不同企业生产的药品分别制定支付标准。

截止于2015年9月,中公网数据显示三级医院完成购药环节的就诊人次共35.1万单,问题单据共16.0万单且涉及医保内金额4.84亿元;二级医院完成购药环节的就诊人次28.7万单,问题单据共15.0万单且涉及医保内金额4.21亿元;一级及一级以下完成购药环节的就诊人次医院20.9万单,问题单据共14.8万单且涉及医保内金额2.85亿元。

小结

目前坊间有种感觉就是医保支付价最终确定的各药品-厂家对应价格降下来的部分是可以作为补贴,从“以药补医”的模式改为“以保补医”的模式,究竟性质有无平移,谁付款以及医保支付价有无在医院实际采购价之上就变得非常重要了。

从管理模式来看,虽然“湛江模式”提及了“通过市场的自动调节”确定医保支付价,但是“湛江模式”还是偏向于行政导向药品的价格。“湛江模式”的政绩主要还是在于对医保费用的增长控制。

 

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